| お名前 |
例：東京 太郎 |
結婚歴 |
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| ふりがな |
例：とうきょう たろう |
子ども |
いないいる（人数：人） |
| 生年月日 |
年月日 |
健康状態 |
良好持病ありその他 |
| 年齢 |
歳 |
| 身長 |
cm |
職業 |
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| 体重 |
kg |
職種 |
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| 年収 |
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| 血液型 |
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最終学歴 |
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| 郵便番号 |
例：283-0066 |
中国語 |
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| 都道府県 |
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英語 |
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| 市町村区 |
例：東金市 |
自動車免許 |
ありなし |
| 番地 |
例：南上宿25-24 |
パスポート |
ありなし |
| マンション名他 |
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中国訪中歴 |
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| 住宅の種類 |
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タバコ |
吸う吸わない |
| 住宅状況 |
親と同居別居その他 |
お酒 |
飲む少し飲む飲まない |
| 家族構成 |
例：父68歳、母65歳、姉38歳（別居） |
| 自宅電話番号 |
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ギャンブル |
よくするたまにするまったくしない |
| 携帯電話番号 |
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趣味 |
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| 第１希望女性 |
※会員NOを記入 |
当社への質問
ご意見・その他 |
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| 第２希望女性 |
※最低3名記入 |
| 第３希望女性 |
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| 第４希望女性 |
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| 第５希望女性 |
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| メールアドレス |
※携帯メールアドレス不可
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